介入医学,是现代医学园地中的一朵美丽的奇葩。她的神奇之处在于诊疗范围大,治疗难度高,在人体中探幽入微,几乎无所不能。它既能扭转内科药物对改变组织结构无能为力的窘迫,也能避免外科手术对机体“大刀阔斧”的伤害。它对人体损伤极小,可发挥的治疗效果却非常可靠,而且显著!所以,介入医学已经成为今天医学界的“新宠”。是继内科、外科之后的第三大临床学科。 诊疗范围之广: 部???位 疾????病 介入治疗方法术式(手术名称) 全身各部位 动脉、静脉造影? 经皮穿刺动、静脉造影术诊断疾病 全身各部位 活检 CT /B超导引下经皮穿刺活检术获取病理诊断 全身各部位 大出血? 经皮靶动脉栓塞止血术急症止血 全身各部位 恶性肿瘤 CT导引下放射性I125粒子植入术 全身各部位 良、恶性肿瘤 CT /B超导引下氩氦刀消融术 全身各部位 良、恶性肿瘤 CT /B超导引下射频消融术 头颈部疾病 脑动脉瘤 经皮动脉瘤弹簧圈/支架栓塞术 颅内动脉狭窄 经皮颅内动脉狭窄支架成形术 颅内静脉窦血栓 经皮颅内动/静脉导管溶栓术 颈动脉狭窄?? 经皮动脉球囊扩张或支架成形术 急性脑梗塞 经皮动脉导管溶栓术 脑血管畸形 经皮供血动脉栓塞术 头面部血管畸形? 经皮动脉畸形血管团栓塞术或经皮穿刺硬化术 良性富血性肿瘤 经皮供血动脉栓塞或硬化栓塞术 恶性肿瘤 经皮颈内、外动脉化疗灌注或化疗栓塞术 甲状腺囊肿 CT//B超导引下硬化术 顽固性鼻面部出血 经皮供血动脉栓塞术 顽固性甲状腺功能亢进 经皮穿刺动脉栓塞术 胸部疾病 原发性支气管肺癌 经支气管动脉化疗灌注或栓塞术 ?肺大疱?? 经皮穿刺肺大疱固化术 肺段隔离症 经皮供血动脉栓塞术 气管或主支气管狭窄? 经口咽气管支架成形术 大咯血?(支扩、肿瘤等)???? 经动脉栓塞止血术 肺动静脉畸形 经动脉畸形血管团栓塞术 乳腺或纵膈肿瘤?? 经动脉化疗灌注或化疗栓塞术 气胸 经皮穿刺引流术/胸膜腔固化术 肺大疱 经皮穿刺固化术 胸腔积液 经皮穿刺引流术 肺囊肿 CT导引下硬化术 肺脓肿 经皮穿刺脓肿引流术 肺段隔离症 经皮穿刺动脉栓塞术 肝胆病变? 原发性肝癌 经肝动脉化疗栓塞术及经皮穿刺消融术 肝脏转移性肿瘤? 经皮动脉药盒置入术 肝海绵状血管瘤? 经肝动脉硬化栓塞术 恶性胆道梗阻 经皮经肝胆道内/外引流术胆道支架成形术 良性胆道病变 经皮经肝胆道内/外引流术/残留结取出术 肝囊肿 CT/B超导引下硬化术 肝脓肿 经皮穿刺脓肿引流术 胃肠道病变? 消化道(食道、胃肠)良/恶性狭窄 球囊或支架成形术 消化道出血? 经动脉栓塞止血术 消化道恶性肿瘤 经动脉化疗灌注或化疗栓塞术 溃疡性结肠炎 经动脉药物灌注术 肠瘘 经瘘道引流及医用臭氧冲洗术 食道梗阻 经皮穿刺胃造瘘术 肠梗阻 经鼻或经肛球囊导管引流减压或支架植入术 腹部脓肿? CT/B超导引下经皮穿刺脓肿引流术 腹部囊肿 CT/B超导引下经皮穿刺囊肿硬化术 胰腺和脾脏疾病? 胰腺癌? 经动脉化疗栓塞或左锁骨下动脉药盒置入术 急性胰腺炎 经皮穿刺引流术 经动脉药物灌注术 脾功能亢进和相关疾病?? 部份性脾栓塞术 脾动脉瘤? 经皮动脉栓塞或带膜支架腔内隔绝术 脾破裂(闭合性)? 经皮动脉栓塞止血术 门脉高压症(分不同类型采用不同术式) 1、经皮下腔静脉或肝静脉球囊成形术 2、经皮下腔静脉或肝静脉支架成形术 3、经皮经肝门腔分流术(TIPSS术) 4、经肝穿刺门脉曲张属支栓塞止血术 5、腹水—静脉转流术(对于顽固性腹腹水) 泌尿生殖系统疾病? 肾及肾上腺良恶性肿瘤? 经动脉化疗灌注或化疗栓塞术 肾血管性病变 高血压(肾动脉狭窄) 1.?????经肾动脉畸形血管栓塞术 2.?????肾动脉球囊或支架成形术 妇科恶性肿瘤? 经动脉化疗灌注或左锁骨下动脉药盒置入术 子宫肌瘤 ?经子宫动脉硬化栓塞术 子宫腺肌症/腺肌瘤 经子宫动脉硬化栓塞术 宫外孕 1、经子宫动脉药物灌注栓塞术 2、经阴药物灌注术 不孕症(输卵管不通) 经阴子宫输卵管导丝再通术 胎滞留/胎盘植入等大出血 经子宫动脉药物灌注栓塞术 盆腔囊性病变? 经皮穿刺引流固化术 精索静脉曲张 精索静脉栓塞术 盆腔淤血综合征 卵巢静脉栓塞术 肾上腺囊肿 CT/B超导引下硬化术 肾囊肿 CT/B超导引下硬化术 肾脓肿 经皮穿刺脓肿引流术 尿毒症 颈静脉永久性血液透析管植入术 血管病变 胸、腹主动脉瘤(包括真性、夹层和假性动脉瘤) 大动脉带膜支架腔内隔绝术 动脉狭窄或闭塞 经动脉球囊或支架成形术/溶栓、碎栓或抽吸术 深静脉血栓形成 经导管接触溶栓术 ?1.静脉滤器置放术 ?2.经导管取栓及接触溶栓术 ?3.静脉球囊或支架成形术 急性动脉血栓形成 静脉曲张 经导管接触溶栓术 经动脉球囊或支架成形术 静脉曲张射频消融术 静脉曲张泡沫硬化术 上、下腔静脉压迫阻塞综合征 静脉球囊或支架成形术 骨/软组织病变 股骨头坏死 经皮动脉药物灌注术 椎间盘突出 经皮椎间盘钳取+臭氧注射消融术 骨恶性肿瘤? 经动脉化疗灌注或化疗栓塞术 良性骨肿瘤及肿瘤样病变? 经皮穿刺骨水泥硬化术 骨转移瘤 经皮穿刺骨水泥硬化术
深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)是血管外科的常见疾病之一,发病率约为1‰。DVT急性期可因血栓繁衍致静脉阻塞进行性加重,甚至造成股青肿导致肢体坏死需截肢,游离血栓一旦脱落还可引发致命性肺动脉栓塞。在自身纤溶活性物的作用下,血栓最终趋于消融或经历机化、新生血管发生,被血栓堵塞的静脉腔逐渐再通,而静脉瓣膜结构却在血栓机化过程中遭受毁损。因此,DVT的后期,通常是由近端静脉堵塞致静脉回流障碍以及由静脉瓣膜破坏导致的静脉逆流两者并存,引起下肢静脉高压及相应的临床表现,即血栓后综合征(post-thombosis syndrome,PTS),给患者的生活质量带来严重的影响。因此,DVT一旦发病,治疗的目的是抑制血栓蔓延、清除血栓、恢复静脉的通畅性以及保护静脉瓣膜的结构和功能,预防和降低肺栓塞的发生率和死亡率,降低血栓复发与PTS的发生率。本文就导管接触性溶栓(catheter-directed thrombolysis, CDT)在急性下肢深静脉血栓治疗中的应用进行总结,以期达到形成共识、规范治疗的目的。 一、急性下肢DVT治疗现状 目前,用于急性下肢DVT的治疗方法包括抗凝治疗和血栓清除术。抗凝药物能在一定程度上阻止血栓的进一步形成,但并不能清除已存在的血栓,治疗效果有限。血栓清除术包括:外科取栓术、机械性血栓清除和CDT等。外科取栓术由于其并发症如出血、血管损伤等及血栓复发率较高,始终未能成为治疗骼股静脉急性血栓形成的首选治疗手段;CDT是在DSA透视下将溶栓导管经深静脉直接插入髂股腘静脉血栓中的一种介入性溶栓方法,能在减少出血风险的前提下提高血栓清除率,提高药物的溶栓效率,快速开放受阻的静脉。并在临床得到了迅速普及和发展。 二、CDT治疗的适应证 对于急性骼股静脉血栓,无溶栓禁忌且能够成功置入溶栓导管者都存在CDT?适应证:⑴急性骼股静脉血栓形成;⑵急性股腘静脉血栓形成;⑶病程≤14天的DVT?目前认为非卧床的年轻健康患者可能受益最大,而长期卧床、高出血风险、高龄、伴有其他严重疾病、预期寿命<1年的患者应严格掌握其适应证。 注:DVT的临床分期:急性期指病史<14天;亚急性期指病史15~30天;慢性期指病史>30天。 三、?CDT治疗的禁忌证 ⑴使用抗凝剂、造影剂和溶栓药物有禁忌或过敏者; ⑵近3个月内有颅脑、胃肠等活动性内出血史或脑梗塞史; ⑶近4周内有严重外伤史或接受过大手术者; ⑷妊娠; ⑸难以控制的高血压(收缩压>180mmHg,舒张压>110mmHg);? ⑹细菌性心内膜炎; ⑺有凝血功能障碍者。 三、CDT的操作方法及路径 1.?下腔静脉滤器置入:在DSA下,患者取平卧位,采用Seldinger技术,健侧股静脉进入,首先行健侧髂静脉及下腔静脉造影,如发现血栓累及下腔静脉,改由右侧颈内静脉穿刺行下腔静脉造影,观察血栓情况、双肾静脉开口位置及下腔静脉分叉部位,测量下腔静脉直径。在下腔静脉肾静脉开口以下置入下腔静脉滤器,对于置入的滤器为可回收性的患者,拔除溶栓导管前再行下腔静脉造影,若滤器下方无血栓残留则将其取出,若有则永久放置。滤器置入指征参照中华医学会外科学分会血管外科学组制定的《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》。 2.?导管溶栓入路及方法 2.1顺行入路: 2.1.1经小隐静脉置管:适用于中央型和混合型下肢DVT,俯卧位,取患肢外踝与跟腱中间处皮肤纵切口约50px,暴露小隐静脉,经小隐静脉置入4-5F导管鞘,选取侧孔长20-1000px的4-5F溶栓导管置入患肢髂总静脉。 2.1.2经大隐静脉置管:适用于中央型和混合型下肢DVT,内踝上方的大隐静脉常可在体表下显露;也适用于患者伴有骨折无法翻转体位时。⑴大隐静脉置管方法:①经内踝大隐静脉起始部直接穿刺置管;②切开皮肤及皮下组织,直视下穿刺;⑵置管:穿刺成功后置入4-5F血管鞘,在路径图技术辅助下将导丝经交通支置入腘静脉经股静脉至下腔静脉。 2.1.3经腘静脉置管:适用于血栓仅局限于髂股静脉的中央型DVT,同时患者无肢体活动受限。患者俯卧位,超声引导或经足背静脉造影显示腘静脉定位下穿刺腘静脉置入导管鞘,其余操作同上。 2.2?逆行入路:经以上入路无法置管者可选择以下入路 2.2.1经颈静脉置管:穿刺右颈静脉置入导管鞘,将溶栓导管经颈静脉置入患肢髂股静脉内,溶栓导管头端尽量放置在患肢股静脉远端。 2.2.2经股静脉置管:穿刺健侧股静脉置入导管鞘,在cobra导管的帮助下将导丝逆行置入患肢髂股静脉内并最终交换为溶栓导管,溶栓导管的头端置于患肢股静脉远端。
生老病死,这是自然规律。明星亦常人耳,概莫能外。几十年重彩浓墨,一朝病重,万事成空。娱乐圈中的许多明星,都遭遇癌症杀手。倘乐观面对,积极治疗,一番厮杀,或能全身而退。在癌症的战车上,除了积极配合治疗,应付各种各样的后遗症,艺人还会在生活上面对各种颠覆性的变化,有些“副作用”是好的,比如患难见真情,验证了身边人对自己的爱;有些“副作用”则不然,经济拮据、流言纷飞……我们祝愿不幸者都能化解不幸,幸运者珍惜幸运。一、肺癌1、文兴宇:肺癌相信谁也不会忘记那个《我爱我家》里的傅明老人文兴宇,高高的个子,说话慢条斯理,只要一出现就会让大家忍俊不禁。2、赵丽蓉:肺癌著名表演艺术家赵丽蓉因肺癌在家中安然辞世,享年73岁。在带给我们无数的快乐后,赵丽蓉静静的走了,去把欢笑带给另一个世界的人们。3、黄霑:乐坛鬼才香港音乐家因肺癌逝世。4、凤飞飞:“帽子歌后”凤飞飞于2012年1月3日因肺癌在香港猝逝,享年60岁。二、肝癌1、罗文:罗文堪称香港影视剧主题曲的最佳演绎人选,无论是《小李飞刀》《萧十一郎》《绝代双骄》《名剑风流》《射雕英雄传》,都被他演绎的或慷慨激昂或低沉婉转。不幸于2002年10月18日因肝癌去世。2、陈鸣志:相声艺术家,2011年4月11日在天津因肝癌不幸去世,终年65岁。3、傅彪:肝癌好人.诚实的人.憨人.虚心的人.虽未演过什么惊天动地的大人物.但电视剧中只要有他,哪怕只是短短的几分钟.都会给人们留下深深的回味。终年40岁。三、胃癌1、丛飞:歌手丛飞被评为该年度“感动中国”人物,因胃癌去世,终年40岁。2、郭昶:中国内地电视剧及电影演员,辽宁省沈阳市出生,后来随母到广州市,以饰演《外来媳妇本地郎》要角二哥康祈宗闻名,被内地的观众冠以“广东周星驰”之称。在2003年发现胃癌,2006年6月14日在广东省中医院病逝,终年50岁。3、张真英:2003年曾经以《水上芭蕾》一片,赢得了青龙赏最佳女主人公奖,此外,她还因主演韩、美、日、中合作拍摄的《青燕》获得第26届韩国电影评论家协会奖最佳女演技奖。2009年不幸逝世,年仅35岁。四、乳腺癌1、陈晓旭:乳腺癌侬今葬花人笑痴,他年葬侬知是谁?她只演了两部戏,名气大过了许多演了一辈子的演员,因为她演了“林黛玉”。2、叶凡:乳腺癌叶凡演绎了很多不同类型的歌曲,每次却都大获成功。五、膀胱癌马三立:膀胱癌知道马三立,还是因为好久以前流行的“超级模仿秀”。看着台上表演者的表演,忍俊不禁,原来还有这么一位声音沙哑,却一直“逗你玩”的可爱的老艺术家。六、子宫癌1、李媛媛:宫颈癌国家一级演员,《豆蔻年华》,《上海的早晨》《围城》的等电影的女主角,终年41岁。2、梅艳芳:患宫颈癌,去世终年40岁。七、淋巴癌1、李钰:淋巴癌曾在琼瑶电视连续剧《情深深雨蒙蒙》中饰演方瑜的女演员李钰因患淋巴癌医治无效,在北京协和医院病逝,年仅33岁。2、阿桑:歌手阿桑因罹患乳癌末期,扩散至乳腺,病逝于台湾新店慈济医院,终年34岁。八、胆管癌沈殿霞:香港闻名节目主持人、被人们称为开心果的肥姐演员沈殿霞,2008年2月19日因胆管癌辞世,给前夫郑少秋和女儿郑希怡留下了一生都无法挽回的遗憾。九、胰腺癌1、柏寒:因《媳妇的美好年代》获得白玉兰奖最佳女主角的演员柏寒,于2012年2月19日晚因胰腺癌在北京协和医院逝世,享年56岁。2、陈思思:曾因主演电影《三笑》而家喻户晓的闻名香港电影演员陈思思,被誉为中国的奥黛丽赫本,2007年10月7日因胰腺癌不治身亡。十、结直肠癌:1、杨德昌:中国台湾著名导演杨德昌于因结肠癌在美国病逝,享年60岁。2、牛玉儒:内蒙古自治区党委常委、呼和浩特市委书记,2004年8月14日,“人民的好干部”,患结肠癌死亡,年仅52岁。3、朱家鼎:台湾地区歌星钟楚红的丈夫,香港前广告人及企业家,曾获广告创作奖项过百。朱家鼎为铁达时手表创作的广告语“不在乎天长地久,只在乎曾经拥有”至今仍是经典。如此有才华的人,娶了钟楚红如此美艳的妻子,本是令人艳羡的神仙眷侣,可是在2007年8月24日,朱家鼎却因肠癌病逝,终年53岁。4、李丁:著名表演艺术家李丁因患直肠癌病医治无效,享年82岁。十一、血癌台湾著名摇滚歌手、演员、主持人高凌风因血癌恶化,于2月17日七点五十分在新店慈济医院过世,享年63岁。十二、鼻咽癌香港影星龙方曾因演《赌神》一片,被电影圈称为香港天皇巨星周润发的最佳拍档。这位影星,2008年11月14日在西安长安医院鼻咽癌去世,享年54岁。注意健康的生活方式,合理饮食,适当运动,保持乐观心情,不吸烟少喝酒,不熬夜,经常检查身体,以远离癌症危害。
【关键词】Fogarty球囊导管取栓;髂动脉球囊阻断术;急性肾动脉血栓中图分类号:R459.7 文献标识码:A文章编号:Fogartyballooncatheterthrombosiscombinedwithbilateraliliacarteryballoonblockadeforacuterenalarterythrombosis:onecaseofreport. ShiJing1,XieJun1,ChenYing2,YuanYushan1,WangHongjian1,LiuChenchen1,WangYing2 1.DepartmentOfInterventionalRadiology,ImagingCenter,FuyangPeople'sHospital,AnhuiProvince2.GeneralSurgery,FuyangPeople'sHospital,AnhuiProvinceCorrespondingauthor:ShiJing,email:shijing863@126.com [Keywords] Fogartyballooncatheterthrombosis;iliacarteryballoonblockade;acuterenalarterythrombosis患者,男,75岁,因“突发右侧腰痛16h”入院。16h前患者无诱因下突发出现右侧腰痛,呈持续性钝痛,伴血压升高,最高血压:200/180mmHg。既往史:伴有高血压病史、房颤病史5年余。急诊主动脉CTA提示:右肾动脉未见显影,考虑闭塞(图1)。肾功能:尿素氮10.8mmol/L,肌酐208.9μmol/L。结合患者有房颤病史,诊断右肾动脉栓塞,高血压,房颤 入院后完善相关检查后,急诊行肾动脉血栓取栓。 双侧股动脉穿刺后置入7F导管鞘、常规肝素化血管。引入5F猪尾导管造影显示:右侧肾动脉未见显影,右侧肾动脉开口充盈缺损,随血流摆动,约0.9cm×1.2cm大小(图2)。测量右侧髂总动脉及左侧髂内动脉横径大小,选择合适的球囊。经双侧鞘管引入2.6m导丝(Terumo),配合送15mm×40mm血管球囊(ev3)送至右侧髂总动脉起始处、15mm×40mm血管球囊(ev3)送至左侧髂外动脉起始处,末端连接三通阀,透视下将球囊完全充盈。于右侧原鞘管穿刺点上方同法置入7F鞘管后,引入猪尾导管造影证实双侧球囊导管在位,髂动脉远侧对比剂停滞为最佳效果(图3)。术中球囊阻断血流时间为每30分钟松解球囊一次,间断恢复阻断动脉血流时间2min [1]。引入Guiding导管至右侧肾动脉开口上方造影,右侧肾动脉显影可(图4)。引入5.5FFogarty球囊导管(EdwardsLifesciences),球囊完全充盈后、回拉Fogarty球囊取栓。术中造影观察血栓塞位于髂总动脉开口上方(图6),后血栓飘向左侧髂内动脉。术中经Guiding导管缓慢注入尿激酶30万单位溶栓,预防取栓过程中碎裂栓子导致右侧肾动脉末梢阻塞[2]。因患者右侧肾动脉明显狭窄,遂行右侧肾动脉球囊扩张成形术及支架置入术,最后引入5FCobra导管于左侧髂内动脉开口处注入尿激酶10万单位溶栓并留置导管,无菌敷料覆盖固定体外导管及其余鞘管[3]。术后经微量泵持续向Cobra导管泵入尿激酶溶栓治疗,速度15万U/12h,溶栓过程中监测凝血指标必要时调整溶栓剂量。6h后肝素代谢后拔除原双鞘管,留置Cobra导管3d后拔除导管及鞘管。围手术期常规抗凝、活血化瘀等治疗,监测血常规、尿常规、肝肾功能等检查;患者一周后出院,门诊建议长期口服华法林抗凝治疗,国际标准化比值维持在2~3。复查肾功能:尿素氮4mmol/L,肌酐82μmol/L。出院后1、3、6个月门诊随访患者肾功能恢复良好。 讨论急性肾动脉血栓指肾动脉血管主干及其分支血管血栓形成或由血栓存在导致动脉管腔急性狭窄或闭塞使肾脏组织细胞不可逆的缺血坏死。临床表现不典型,因此及时准确的诊断该疾病、尽早地对阻塞的肾动脉血管开通、恢复肾脏血流灌注是肾动脉血栓治疗原则。目前介入治疗手段目前主要由导管接触性溶栓、血栓抽吸术及支架取栓等技术联合治疗为主[2]。——————————————————作者单位:1.安徽省阜阳市人民医院影像中心-介入放射科,安徽阜阳,236000;2.安徽省阜阳市人民医院普外科,安徽阜阳,236000第一作者及通信作者:石静,安徽省阜阳市人,主治医师 邮箱:shijing863@126.com 邮编:236000传统的经导管接触性溶栓及血栓抽吸术,部分血栓治疗过程中存在不能及时对肾动脉主干动脉及时开通、恢复肾动脉血流,最大限度的保护肾单位。而支架取栓治疗以solitaireAB支架取栓也存在部分血栓取不完,所以目前肾动脉血栓的治疗以多种技术联合治疗为主[2]。对于应用Fogarty球囊导管动脉取栓治疗,文献报道仅应用于股动脉、颈内动脉、肠系膜上动脉[4-7]等血栓治疗。但这些取栓治疗往往需要外科切开动脉血管取栓,且动脉血栓距离所需切开血管部位不宜过远。 图1 主动脉CTA肾动脉增强显示:右侧肾动脉开口处肾动脉狭窄、闭塞伴斑片钙化形成。图2经5F猪尾导管造影;左侧肾动脉显影可,腹主动脉、双侧髂动脉扭曲,右侧肾动脉未见显影,右侧肾动脉开口充盈缺损,随血流摆动。图3双侧侧球囊在位,箭头所示为球囊所在位置;造影确认球囊位置良好及髂内动脉远侧对比剂停滞。图4引入Guiding导管至右侧肾动脉开口上方造影,右侧肾动脉显影可。图5将Fogarty球囊完全充盈后,双侧髂动脉球囊在位。图6Fogarty球囊取栓过程中造影观察血栓塞位于髂总动脉开口上方。借鉴双侧球囊髂内动脉的阻断术在前置胎盘治疗应用[1]及髂动脉栓塞术在骨盆骨折合并患者急性大出血的介入治疗的成功经验[8],使用Fogarty球囊导管对肾动脉取栓,所取的血栓随血流最终于栓塞左侧髂内动脉及其分支血管。王文娜等[8]报道了骨盆骨折导致失血性休克患者,常使用人体自凝血、明胶海绵等栓塞髂内动脉抗休克治疗,术后罕见出现栓塞组织坏死。因为盆腔的动脉之间存在丰富侧支循环,相互之间可组成吻合环。本个案所取栓的血栓栓塞左侧髂内动脉相当于人体自凝血栓塞髂内动脉,栓塞剂对人体损伤更小。对于取栓过程中是否存在小的微动脉血栓导致末梢组织坏死,笔者团队及时术中给予尿激酶预防性溶栓治疗,术后左侧髂内动脉置管溶栓3天治疗,未见明显组织坏死。该肾动脉血栓取栓治疗有以下优点:①术中将肾动脉血栓搬运至左侧髂内动脉处,将肾动脉主干动脉及时开通、恢复肾动脉血流较导管接触性溶栓及静脉滴注尿激酶溶栓治疗及时,最大限度的保护肾单位。②扩大了Fogarty取栓治疗范围及避免了血管切开取栓破坏人体生理结构及其外科所带来的一系列并发症。笔者认为对于对于肠系膜上动脉、肠系膜下动脉等腹腔内脏急性动脉血栓可否行该取栓术治疗、对病变动脉血栓取栓时机及髂内动脉血栓是否需要行导管接触性溶栓治疗还需要以后大量的临床病例证实。利益冲突:所以作者均宣称不存在任何利益冲突。参考文献[1] 郭燕兵,苏秀琴,于世平,等. Fogarty取栓球囊与普通扩张球囊用于凶险性前置胎盘剖宫产术中阻断髂内动脉[J].中国介入影像与治疗学,2019,16(7):415-419[2] 王绍显,刘圣,施海彬,等.血管内多技术联合应用治疗急性肾动脉闭塞的初步经验[J].介入放射学杂志,2019,28(6):537-541.[3]徐一丁,蔡旭升,杨超,等AngioJet机械抽栓联合置管溶栓在急性肾动脉栓塞[J].介入放射学杂志,2020,29(4):389-392.[4]ChoSB,ChoiHC,LeeSM,etal.Combinedtreatment(image-guidedthrombectomyandendovasculartherapywithopenfemoralaccess)foracutelowerlimbischemia:Clinicalefficacyandoutcomes.PLoSOne.2019;14(11):e0225136.[5] 陈加源,杨向进,格桑耕嗄.Fogarty气囊导管取栓一例[J]. 中华放射学杂志,1996,30(12):836-836.[6]郝继恒,张萌,张利勇,等.复合手术治疗慢性症状性颈内动脉闭塞的初步探索(附九例报道)[J].中华神经医学杂志,2019,18(11):1091-1097.[7]徐新,韩秋果,董志强,等.Fogarty导管取栓治疗急性肠系膜上动脉栓塞的临床疗效及安全性[J].中华普通外科杂志,2016,31(9):787-788.[8]王文娜,郭元星.骨盆骨折并急性大出血的介入治疗现状[J].影像诊断与介入放射学,2013(3):70-73.
【关键词】经皮肺穿刺活检;肺肿块;肋间动脉出血;假性动脉瘤;活动性血胸中图分类号:R561.5 文献标识码: DOI:基金项目:中国红十字基金会“医学赋能-领航精英科研项目(XM-HR-YXFN-2021-05-24)Transcatheterintercostalarterialembolizationforactivehemothorax:reportofonecase.ShiJing1,XieJun1,ChenYing2,YuanYushan1,WangHongjian1,LiuChenchen1,WangYing21.DepartmentOfInterventionalRadiology,ImagingCenter,FuyangPeople'sHospital,AnhuiProvince2.GeneralSurgery,FuyangPeople'sHospital,AnhuiProvinceCorrespondingauthor:ShiJing,email:shijing863@126.com[Keywords]Percutaneouslungbiopsy;Lungmass;Intercostalarteryhemorrhage;Pseudoaneurysm;Activehemothorax1临床资料患者,女,75岁。因“体检发现左下肺占位3d”于2021-3-21收入我院呼吸科。患者3d前门诊体检行胸部CT平扫:左肺下叶高密度,占位不除外;心包积液。患者无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等症状。为进一步检查入住我院呼吸内科。既往史:高血压病史10年余,自服缬沙坦及卡托普利降压,效果尚可;慢性胃炎3年余,长期口服奥美拉唑抑酸治疗,效果尚可。体检无特殊阳性体征。初步诊断:(1)左下肺占位伴阻塞性肺炎;(2)心包积液;(3)高血压;(4)慢性胃炎。2021年03月30日行胸部增强CT:左肺下叶占位,考虑肺Ca伴阻塞性炎症;心包积液。患者心肺功能较差,为明确患者肺部肿块性质指导下一步临床治疗。2021年03月30日行CT引导下肺肿块活检(图1),活检过程中出现活动性血胸,给予输血、止血等对症治疗。连续监测3日患者血常规示血红蛋白由110g/L、90g/L、60g/L呈进行性下降,复查增强CT示左侧液性暗区、胸腔积液较前明显增多,未见明显出血动脉强化,综合患者病情考虑存在活动性血胸(图2)。——————————————————————————————DOI:作者单位∶236000阜阳 安徽省阜阳市人民医院影像中心-介入放射科(石静,谢军,袁玉山,王洪剑);安徽省阜阳市人民医院普外科甲乳病区(王影,陈颍)通信作者∶石静 E-mail∶shijing863@126.com①俯卧位CT引导下肿块活检(箭头为穿刺同轴针);②肺肿块活检术后增强CT:左下肺胸腔积液较强明显增多(箭头);③RLG勾选左侧8肋间动脉成功后,造影见远端分支动脉参与病变部位渗出,形成假性动脉瘤(箭头所示为假性动脉瘤);④RLG勾选左侧第7肋间动脉造影显示肋间动脉分支参与左侧穿刺活检区域(箭头)图1诊治经过图像经多学科会诊后,2021年04月02日在DSA下行主动脉造影术+肋间动脉栓塞术。局麻生效后,右侧股动脉Seldinger改良法穿刺置5F导管鞘。根据穿刺活检部位定位肋间动脉出血位置。将5F猪尾导管入(美国Cordis)送至胸主动脉造影示左侧多个肋间动脉显影,未见明显异常。回撤猪尾导管至体外,依次使用5FRLG导管(美国Cordis)选入左侧8、9、10肋间动脉成功后,经造影证实:左侧8肋间动脉远端分支动脉参与病变部位渗出,远端造影剂外渗,形成假性动脉瘤;左侧第7肋间动脉造影显示分支动脉部分参与左侧穿刺活检区域血供(图3,4)。依次引入微导管超选成功后,经微导管共注入50mg710微米的聚乙烯醇颗粒栓塞(杭州艾立康)栓塞至造影剂返流。术后监测患者生命体征平稳后,术后第2日左侧血胸行胸腔闭式引流术。患者连续三日胸腔引流量每日低于50ml,第5日复查胸部CT:左侧胸腔少量积液,符合拔管指征,患者顺利出院。一周后患者左下肺活检病理:左肺下叶腺癌,后患者定期来院给予化疗,随访6个月未再出现活动性血胸。2讨论经皮肺穿刺活检是临床上肺组织病理获取一种常见方法[1],其确诊率为90.30%[2],但是穿刺活检术有导致胸腔活动性出血的风险[3],文献报道活检术后出血发生率为15%~21.3%[4]。本例患者系一例CT引导下经皮肺穿刺活检损伤肋间动脉分支导致活动性出血的一个罕见的并发症[5]。对于经皮肺穿刺活检导致的胸腔出血,常见的出血动脉原因为肺肿块周围肺动脉、支气管动脉及胸壁肋间动脉出血。肺静脉出血,压力较低,一般经保守治疗可成功。肺动脉损伤导致的出血,因肺循环肺动脉压力较低,绝大多数患者经过止血、输血等保守治疗治愈。但支气管动脉及肋间动脉属于体循环供血,血管的压力较高,损伤出血导致的活动性血胸一般保守治疗无效,目前的治疗方式为开胸探查、胸腔镜下探查及介入治疗等。本例患者当时血胸量较少,经过止血、输血等保守治疗后仍效果欠佳,考虑为肋间动脉损伤导致的出血。患者高龄、心肺功能较差、基础疾病多、出血部位位于后背肋间且肋间隙较窄,开胸探查无充分的空间操作,局部压迫、电灼等相关止血治疗常无效[6]等。我们选择了耐受性较好的介入治疗,根据穿刺活检部位定位损伤的肋间动脉位置。引入猪尾导管在胸主动脉内造影观察活检肋间动脉附近有无出血征象[7]。如无明显肋间动脉出血征象,依次使用相应导管勾选责任肋间动脉成功。再引入微导管超选至出血动脉附近,同时避开脊髓动脉后使用大颗粒的聚乙烯醇颗粒栓塞至造影剂返流。对于第8~10肋间动脉栓塞治疗,BrownA等报道介入术中及术后存在Adamkiewicz动脉异位栓塞导致脊髓缺血导致截瘫的风险,所以我们术中超选造影明确无脊髓动共干后,再同时使用大颗粒的710微米聚乙烯醇颗粒栓塞[8]或使用弹簧圈栓塞的[6],这与文献报道一致。给我们的启示:对于拟行经皮肺穿刺活检患者,术前胸部增强CT可帮助明确肺肿块周围的血管及穿刺部位的肋间动脉位置,术者选择最佳的穿刺路径可以明显减少活动性血胸发生概率[2]。经导管肋间动脉栓塞术可以治疗肺穿刺活检导致活动性血胸,但当穿刺活检累及心脏、大血管损伤、伴有胸腔内异物[9]、肺叶、气管损伤的活动性血胸,应行及时胸腔镜或开胸探查手术对其进行治疗。利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突致谢:本文写作过程得到常州二院介入科贾中芝老师的支持。参考文献[1] 徐礼裕,柳德灵,余英豪,等.病理确诊的肺隐球菌病38例临床分析[J].中华结核和呼吸杂志,2011,34(9):653-656.[2]赵玉达,张楠,杨连君,等.CT引导下经皮肺穿刺活检术在肺部占位性病变中的应用研究[J].国际呼吸杂志,2021,41(5):367-371.[3]中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会,中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会青年委员会.胸部肿瘤经皮穿刺活检中国专家共识[J].中华医学杂志,2018,98(23):1822-1831.[4]Nour-EldinNE,AlsubhiM,NaguibNN,etal.RiskfactoranalysisofpulmonaryhemorrhagecomplicatingCT-guidedlungbiopsyincoaxialandnon-coaxialcorebiopsytechniquesin650patients.EurJRadiol.2014Oct;83(10):1945-52.[5]MelloniG,BandieraA,CrespiG,etal.Intercostalarterypseudoaneurysmaftercomputedtomography-guidedpercutaneousfineneedleaspirationlungbiopsy.[J].JThoracImaging,2012,27(3):W48-9.[6]MooreC,KwayisiG,EsiobuP,etal.SuccessfultreatmentofmassivehemothoraxwithclassIVshockusingaortographywithtranscatheterembolizationofactivelybleedingposteriorleftintercostalarteriesafterpenetratingleftchesttrauma:AcaseforthehybridOR.IntJSurgCaseRep.2018;48:109-112.[7]周军,丁勋,曹江慧,等.经导管动脉栓塞术治疗纵隔出血4例[J].介入放射学杂志,2016,25(11):954-957.[8]BrownA,RayC.AnteriorSpinalCordInfarctionfollowingBronchialArteryEmbolization[J].SeminarsinInterventionalRadiology,2012,29(03):241-244.[9]谢鑫,姜廷枢.内科胸腔镜下取出胸腔异物一例[J].中华结核和呼吸杂志,2021,44(03):250-251.
肝癌介入科患者出院后的注意事项有哪些?1.出院后避免劳累、熬夜、保证充足睡眠,多饮水,适当运动,增强体质。2.出院后在白细胞比较低要特别注意避免受凉感冒,尽量少去人多的公共场所。3、合理膳食,多吃高蛋白、高纤维、易消化的食物,少吃油腻、辛辣食物。因为肝癌介入的患者,大部分会用到奥沙利铂,奥沙利铂给药期间,避免暴露于冷环境中,避免进食冷的食物或/和冷饮,奥沙利铂具有神经毒性,尤其是在遇冷情况下,神经毒性会有所加重。4.出院后每周复查血常规、肝肾功能1-2次,如有白细胞、血小板减少、转氨酶异常升高及时就医。白细胞下降多在停用化疗后5-7天开始,应开始监测血常规,至10天左右达到最低点,一般情况下在低位维持2-3天,就开始反弹,持续5-7天后基本上恢复正常。当然了,我们也可以可通过口服药物比如地榆升白片、利可君片,或皮下注射粒细胞集落刺激因子来提高白细胞。如果出现明显的发热,需要及时就医,必要时给予抗生素治疗。还要特别注意血小板下降时皮肤有无出血点、牙龈出血和鼻出血,避免跌倒和碰撞,必要时输血小板治疗。5.遵照医嘱按时服用带到医院的药物,比如保肝药物,抗病毒药物,靶向药仑伐替尼,不要自行停药、换药或增减药量,有问题及时与医生联系。6.从化疗用药第一天起,一般化疗周期为21天,可提前2-3天致电病房主管医生预约床位,安排下次住院治疗。7、如果病情突然发生变化,,应尽快到急诊科就诊,如消化道出血、白细胞低下、血小板减少,发热,腹泻次数比较多,超过6次/天等。
纵膈负压引流联合食管支架治疗食管纵膈瘘伴纵膈脓肿一例 1 《病例分享》第28期来自 安徽省阜阳市人民医院 石静医师 硕士、主治医师 一般资料 患者女性,67岁,因“食管癌放化疗后1年余,咳嗽、咯黄痰、发热1月余”入院。 食管造影:食管与纵膈病变部位存在瘘口,纵膈内部局部造影剂明显滞留(图1)。 胸部CT:鼻肠管在位,中下段食管附近纵隔内可见异常气体、纵隔周围或胸膜腔内见脓腔灶及食管与纵隔存在相通的气体瘘道,考虑食管纵膈瘘伴纵膈脓肿(图2,3)。 手术过程 DSA下口服碘佛醇造影剂观察食管肿瘤的部位及长度、食管纵膈瘘口位置及纵膈脓腔部位、大小等情况,精确测量肿瘤长度、选择合适的食管覆膜支架。透视下视下,经左侧鼻孔引入水膜导丝与单弯导管,两者配合依次通过左侧鼻腔、食管瘘口进入纵膈脓腔内,经造影证实,交换引入山东贝诺斯医疗器械8F十字型引流管远端送至纵膈脓腔底部(如图4)。 再次引入球囊导管配合导丝送至食管狭窄段行食管球囊扩张成形术,后引入常州新区佳森医用支架器械有限公司生产的钛镍记忆合金食管覆膜支架,规格:JSMA-2-18100-080食管支架封堵食管纵膈瘘口及食管肿瘤组织。术中食管造影支架位置无移位、适合且食管支架与食管肿瘤组织无明显假腔,食管纵膈瘘口完全封堵(图5)。术后患者纵膈引流管外接负压引流球及引流袋组合装置(图4)。 术后处理及随访 术后围手术期给与静脉抗生素应用、经口肠内高蛋白高维生素营养等对症治疗。术后第4日复查食管造影片:食管支架在位,纵膈引流管在位伴纵膈脓肿伴右下肺部局部炎症(图8)。 术后每日先用250 mL生理盐水经纵膈引流管反复冲洗、回抽纵膈脓腔液至体外,直至回抽纵液体清亮时结束。再注入25mL庆大霉素与生理盐水混合液冲洗脓腔,保留30分钟后连接负压球持续引流。 根据脓液药敏选择敏感抗生素抗感染,每间隔4-6天复查胸部CT观察脓腔面积缩小程度及引流管远端位置,必要时在DSA下逐步外撤调整引流管位置,保持引流管末端位于尚未闭锁的纵膈脓腔下极为最佳(图6,7)。 患者15天后复查胸部CT:纵膈脓腔闭合、肺部感染明显好转时,透视下将纵膈引流管拔出至体外。患者顺利出院,后期随访恢复良好。 讨 论 本个案成功的借鉴胸外科的负压引流管在肺大疱切除术及在肋骨骨折内固定术后应用方法,经介入方法将负压引流管置入纵膈脓腔中联合食管支架置入术治疗食管纵膈瘘合并纵膈脓肿,纵膈脓肿经围手术期脓腔持续冲洗、负压引流取得了很好的效果,未来可考虑通过介入治疗手段将该负压引流装置联合食管支架置入应用于食管气管瘘、食管胃吻合口瘘等治疗中,期待进一步临床随机对照研究进行来证实。
介入放射学属于微创外科学,是随着现代高科技发展而兴起的一门新兴学科,现在已经发展成为与内外科并列的三大支柱学科之一。它是在放射学影像引导下,借助穿刺针和1~2毫米细的导管,完成各种诊断和治疗。介入使诊断达到组织学和细胞学的准确程度。介入使治疗疗效更好、副作用更少、创伤更小。介入技术对老幼体弱者都适应。介入治疗适用于各类患者,更适用于不能外科手术或手术困难的病人,配合于临床内、外科或单独介入治疗均能取得良好效果。1、血管内介入放射学(1)、血管内取标本术:诊断复杂的先天性心脏病,肝病和各类微小内分泌腺瘤(如甲状旁腺腺瘤,胰岛细胞瘤,肾上腺腺瘤,球旁细胞瘤等),肾动脉性高血压,心内膜/心肌活检,肝活检等。(2)、血管造影术:①动脉造影心脏造影诊断各类复杂性先天心血管畸形,冠状动脉造影诊断冠心病,川崎病,冠状动静脉瘘等。脑血管造影诊断脑血管疾病如脑梗塞、脑血栓、静脉窦血栓、脑出血、脑动静脉瘘、脑动脉瘤脑动静脉畸形、脑血管闭塞、颅内肿瘤、转移瘤等。大血管造影诊断动脉瘤,动脉狭窄,血管畸形,血栓形成,血管狭窄,各种不明原因出血和缺血,良、恶性肿瘤,转移瘤等。②静脉造影,诊断布—加综合征,下腔静脉狭窄,肝静脉狭窄,上腔静脉狭窄,门静脉高压及原因,大小静脉血栓、食管胃底静脉曲张、下肢静脉曲张、精索静脉曲张等。(3)、血管内药物灌注术:①靶血管灌注止血药物治疗内脏大出血,如大咯血,呕血,便血,尿血,妇科大出血,外伤性肝破裂、脾破裂、肾破裂、骨折大出血等;或结合栓塞剂治疗出血。②灌注溶栓药物治疗各处血管内血栓,如脑血栓,冠状动脉血栓,四肢动脉血栓,四肢静脉血栓,肠系膜动脉血栓,门静脉血栓,肺动脉血栓等;可结合血栓抽吸术或血栓粉碎术治疗血栓。③ 灌注化疗药物治疗恶性肿瘤,如脑转移瘤,脑胶质瘤,鼻咽癌,上颌窦癌,肺癌,食管癌,贲门癌,胃癌,肝癌,肝转移癌,胰腺癌,胆管癌,肠癌,肾癌,肾上腺肿瘤,膀胱癌,宫颈癌,卵巢癌,绒癌,骨肉瘤等等,配合应用栓塞或持续灌注化疗效果更佳,尤适用于高分化类不敏感性肿瘤。④灌注抗生素治疗各种顽固性感染,通过介入使高浓度的抗生素直接作用于病变局部,抗感染效果非常满意。(4)、血管内栓塞术:治疗上述各种恶性肿瘤。治疗脑动静脉畸形,脑动脉瘤,颈动脉海绵窦瘘,脑膜瘤,鼻咽纤维血管瘤,鼻出血及脊柱、脊髓血管畸形和血管瘤,动脉瘤,夹层动脉瘤,假性动脉瘤等。治疗各类大出血,动脉导管未闭,卵圆孔未闭,房、室间隔缺损,肺动静脉瘘,大咯血,以及外科术前栓塞预防手术大出血等。如栓塞颈部血管瘤以便手术切除,经皮肝穿胃冠状静脉栓塞或经自发性脾—肾或胃—肾分流道途径治疗胃食管静脉曲张出血,脾动脉栓塞治疗脾功能亢进,动脉栓塞治疗肝脏、肾脏、脾脏自发性破裂与创伤出血,精索静脉曲张等。(5)、血管扩张成形术:利用球囊导管和/或支架治疗各类动脉和静脉狭窄,心瓣膜狭窄等。如冠状动脉成形术,二尖瓣成形术,主动脉成形术,下腔静脉成形术 ,头臂动脉成形术,肾动脉成形术,肢体动脉、静脉成形术以及布—加综合征,血管性阳萎等的介入治疗。(6)、血管内支架植入术:治疗顽固性血管狭窄,血管吻合口狭窄如肝移植和肾移植后血管狭窄,动脉瘤,夹层动脉瘤,假性动脉瘤,大血管破裂等。例如髂动脉狭窄的PTA和内支架治疗,肾动脉狭窄的PTA和内支架治疗。(7)、血管内异物取出术:去除各类心血管内的异物。如肢体动静脉血栓吸取术,心血管异物摘取等。(8)、腔静脉内过滤器置入术:治疗外周静脉血栓,预防致死性肺栓塞等。2、血管外介入放射学(1)、血管外腔道造影术,如经皮经肝胆道造影术,肾盂顺行性穿刺造影术,鼻泪管造影术,选择性输卵管造影术等以诊断各类腔道狭窄。(2)、穿刺活检术:诊断各类炎性假瘤和良、恶性肿瘤,是影像诊断的极大进步,代替了手术切开活检。如肺部活检,纵隔活检,肝活检,肝胆道胰腺活检,乳腺活检,肌骨活检,前列腺活检,骨活检,关节滑膜活检等。(3)、穿刺抽吸术:诊断和治疗各类积液、囊肿、脓肿、椎间盘突出。如肺脓肿、肝脓肿、脑脓肿、腹膜后脓肿、肾周脓肿,腰椎间盘突出,颈椎间盘突出、骨囊肿等。(4)、穿刺引流术:治疗各类脓肿,胰腺假囊肿,梗阻性黄疸,肾盂积水,顽固性胸水、腹水等,如腹腔脓肿、血肿引流术,肝脏脓肿引流,肾与肾周围积脓的引流等。(5)、穿刺硬化治疗术:有单纯性囊肿硬化治疗,恶性肿瘤硬化治疗,上腹部肿瘤顽固性疼痛的神经毁损治疗,压缩性骨折或椎体转移瘤椎体成形术等。可用于治疗甲状腺囊肿,纵隔囊肿,肺囊肿,肝囊肿,肾囊肿,肾上腺囊肿,卵巢囊肿,骨囊肿,肺大泡与自发性气胸,甲状腺功能性腺瘤,甲旁腺腺瘤,肾上腺腺瘤,周围性肺癌和肺转移瘤,小肝癌,其他方法治疗后残存小癌灶等,以及输卵管妊娠的介入治疗等。(6)、生理腔道扩张成形术:治疗鼻泪管、食管、贲门、胃、十二指肠、结肠、直肠、气管、支气管、胆管、输尿管、尿道和输卵管等管腔的狭窄。(7)、造口术和造瘘术:如经皮肾造口术,经皮胃造瘘术,经皮肾盂穿刺造瘘术,输尿管内涵管术,经皮耻骨上膀胱造瘘术治疗各管腔狭窄或阻塞。(8)、腔道内支架植入术:治疗各生理腔道顽固性狭窄、恶性肿瘤性狭窄、瘢痕性狭窄和腔道内瘘如食管气管瘘、食管纵隔瘘,食管胸腔瘘、食管-胃吻合口瘘的治疗。(9)、异物和结石取出术:输尿管,肾盂,尿路结石胆道结石和异物的取出治疗。经T型管胆道取石术经皮尿路结石取出术。(10)、神经丛阻滞术及其它治疗:如腹腔神经丛阻滞术,腰交感神经干阻滞术治疗顽固性疼痛,溢泪症的介入治疗,腹水静脉转流术,慢性瘘管的介入治疗,淋巴囊肿的介入治疗,髓核融解治疗,输卵管粘堵术等等。
1 溶栓药物:尿激酶最常用,对急性期的治疗具有起效快、效果好、过敏反应少的特点。常见的不良反应是出血;溶栓剂量至今无统一标准,一般首剂4000 U/kg,30 min内静脉注射,继以60万~120万U/d,维持72~96 h,必要时延长至5~7 d。重组链激酶溶栓效果较好,但过敏反应多,出血发生率高[]。重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓效果好,出血发生率低,可重复使用[17,18]。新型溶栓药物包括瑞替普酶(reteplase, rPA)、替奈普酶(tenecteplase, TNK-rPA)等,溶栓效果好、单次给药有效,使用方便,不需调整剂量,且半衰期长。急性近端DVT(髂、股、腘静脉);全身状况好;预期生命>1年和低出血并发症的危险[19,20]。 溶栓治疗的禁忌证[15,19]:(1)溶栓药物过敏;(2)近期(2~4周内)有活动性出血,包括严重的颅内、胃肠、泌尿道出血;(3)近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿刺;(4)近期有严重的外伤;(5)严重难以控制的高血压[血压大于160/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)];(6)严重的肝肾功能不全;(7)细菌性心内膜炎;(8)出血性或缺血性脑卒中病史者;(9)动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形患者;(10)年龄>75岁和妊娠者慎用。 溶栓方法:包括导管接触性溶栓(catheter-directed thrombolysis,CDT)和系统溶栓。CDT是将溶栓导管置入静脉血栓内,溶栓药物直接作用于血栓[21];系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。其中CDT优势明显,能显著提高血栓的溶解率,降低PTS的发生率,治疗时间短,并发症少,为临床首选的溶栓方法。1 CDT的入路:主要包括以下几种[22,23]。1.1 顺行入路:顺静脉血流的方向置管,对深静脉瓣膜的损伤小。包括:(1)经患侧腘静脉穿刺置管,适用于髂、股静脉血栓形成;(2)经患侧股静脉穿刺置管,只适用于髂静脉血栓形成;(3)经患侧胫后、胫前、小隐、大隐静脉置管:适用于中央型及混合型血栓形成。1.2 逆行入路:逆静脉血流的方向置管,易造成深静脉瓣膜的损伤,包括:(1)经对侧股静脉穿刺置管;(2)经颈内静脉穿刺置管。推荐顺行入路置管为首选的方式,具体根据血栓部位、操作者的经验及患者的条件进行选择。如顺行入路失败或无条件时,可考虑逆行入路。2 CDT时尿激酶的给药方法:先快速给予首剂,然后每天的剂量有快速泵入和持续泵入两种。前者是每天的尿激酶总量,分2~4次快速泵入(1 h内);后者是每天的尿激酶总量,24 h持续均匀泵入。两种给药方式在溶栓效率、并发症的发生率等方面差异无统计学意义[24,25]。.6 溶栓治疗的并发症及处理:.1 出血:无论是系统溶栓还是CDT,治疗中最常见的并发症是出血,与用药剂量、方式和时间有关,剂量越大、治疗时间越长,出血风险越大,全身用药比局部用药出血的危险性更大。按照严重程度分为轻微出血和严重(大)出血。轻微出血,通常表现为穿刺点的渗血或皮下淤血斑,一般不需特殊治疗;严重出血,系发生于颅内、腹膜后、胃肠或泌尿系统的出血,应停用溶栓药物,必要时需输血或外科干预治疗。溶栓治疗中主要的监测指标包括:(1)血浆纤维蛋白原(fibrinogen,Fg)含量,低于1.5 g/L时应减少药物剂量,低于1.0 g/L时,停止溶栓治疗;(2)血小板计数:低于80×109/L或较基础值降低超过20%,应注意出血风险的增加;低于50×109/L时,应停用溶栓及抗凝药,并根据有无出血决定进一步治疗措施;(3)D-二聚体:常常能够灵敏地反映溶栓治疗是否有效,如果D-二聚体值由治疗中的高点降低并逐渐趋于正常、或维持较低水平而不再升高,提示溶栓药物不再对残存血栓起效,此时可考虑停用溶栓药物,避免因延长的无效治疗而增加出血的风险。2 肺动脉栓塞:应用CDT治疗过程中是否会增加PE发生的风险,目前还存在争议。CDT治疗中发生PE的原因主要是在溶栓过程中,大块血栓裂解成多块血栓,或是较新鲜、不稳定血栓从血管壁脱落[26]。为预防或减少CDT治疗过程中PE的发生,在插入溶栓导管前预先植入腔静脉滤器是安全、有效的办法,尤其对下腔静脉远端和(或)髂-股静脉等近心段血栓形成的患者;随着临时性滤器和可回收滤器的性能不断改进,滤器植入术已经成为CDT治疗的重要辅助手段。.3 过敏反应(溶栓药物相关):目前国内常用的静脉溶栓药物中,重组链激酶是异种蛋白,具有抗原性,过敏发生率1%~18%[27,28],体温升高是其常见表现,可同时出现低血压、腹痛等症状,同时应用糖皮质激素药物也不能完全预防;近年来重组链激酶的应用逐渐减少。尿激酶的发热等过敏反应少见,但仍有严重的过敏致休克的病例发生,应引起注意。治疗前应详细询问患者过敏史,治疗中对患者仔细观察,如皮肤荨麻疹、结膜及口腔黏膜水肿、呼吸、心率及血压变化等,及早发现过敏反应,积极应用皮质类激素治疗,避免休克等严重情况的发生。3.手术取栓:是清除血栓的有效治疗方法,可迅速解除静脉梗阻。常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓,用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓[29]。4.经皮机械性血栓清除术(percutaneous mechanical thrombectomy,PMT):PMT主要是采用旋转涡轮或流体动力的原理打碎或抽吸血栓,从而达到迅速清除或减少血栓负荷、解除静脉阻塞的作用。临床资料证实PMT安全、有效,与CDT联合使用能够减少溶栓药物剂量、缩短住院时间[30,31,32]。推荐:对于急性期中央型或混合型DVT,对全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的患者,可首选CDT。如条件允许,可行PMT与CDT联合清除血栓。出现股青肿时,应立即行手术取栓或PMT、CDT等治疗。对于病史7 d以内的中央型或混合型DVT患者,全身情况良好,无重要脏器功能障碍,也可用手术取栓。
一、定义深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病,常发生于下肢。血栓脱落可引起肺动脉栓塞(pulmonary embolism,PE),DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE),是同种疾病在不同阶段的表现形式。DVT的主要不良后果是PE和血栓后综合征(post thrombotic syndrome,PTS),它可以显著影响患者的生活质量,甚至导致死亡。阜阳市人民医院介入科石静二、临床表现根据发病时间,DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期是指发病14 d以内;亚急性期是指发病15~30 d;发病30 d以后进入慢性期;早期DVT包括急性期和亚急性期。急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等,体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高,在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。发病1~2周后,患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时,Homans征和Neuhof征呈阳性。Homans征:患肢伸直,足被动背屈时,引起小腿后侧肌群疼痛,为阳性。Neuhof征:压迫小腿后侧肌群,引起局部疼痛,为阳性。严重的下肢DVT,患者可出现股青肿,是下肢DVT中最严重的情况,由于髂股静脉及其属支血栓阻塞,静脉回流严重受阻,组织张力极高,导致下肢动脉受压和痉挛,肢体缺血。临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱,足背动脉搏动消失,全身反应强烈,体温升高。如不及时处理,可发生休克和静脉性坏疽。静脉血栓一旦脱落,可随血流漂移、堵塞肺动脉主干或分支,根据肺循环障碍的不同程度引起相应PE的临床表现。慢性期可发展为PTS,一般是指急性下肢DVT 6个月后,出现慢性下肢静脉功能不全的临床表现,包括患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等,严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡。在诊断为下肢DVT的最初2年内,即使经过规范的抗凝治疗,仍有约20%~55%的患者发展为PTS,其中5%~10%的患者发展为严重的PTS,从而严重影响患者的生活质量[。